Prohlášení k pravdivosti uvedených údajů
Prohlašuji, že veškeré údaje včetně dokumentů a fotografií, které jsem v tomto on-line hlášení uvedl(a), jsou pravdivé, úplné, správné a platné, že jsem k výše uvedené pojistné události vyplnil(a) pro pojistitele UNIQA pojišťovna, a. s. (dále jen "pojistitel") pouze toto on-line hlášení a že jsem si vědom(a) důsledků uvedení nesprávných, neúplných, nepravdivých či neplatných údajů ve vztahu k povinnosti pojistitele plnit. Pokud je pojištěný právnická osoba, prohlašuji, že mám oprávnění oznámit škodu za pojištěného. Pokud jednám jako zástupce oprávněné osoby, rovněž dále prohlašuji, že moje svéprávnost není nijak omezena a nemám ani žádná omezení při zastupování oprávněné osoby. Znám důsledky nepravdivosti mého prohlášení a v případě uvedení nepravdivých údajů nahradím pojistiteli veškerou újmu, která mu v důsledku toho vznikne.

Elektronická komunikace při řešení škody
Souhlasím s tím, že veškerá komunikace se společností UNIQA pojišťovna, a.s. související s hlášením pojistné události a jejím zpracováním a šetřením bude probíhat elektronickou formou na kontaktní údaje, které jsou uvedené v hlášení, pokud se nedohodneme jinak. V případě, že bude právní jednání vyžadovat písemnou formu, souhlasím s tím, že písemná forma zůstane zachována i při jednání učiněném prostřednictvím elektronické komunikace.

Zplnomocnění
Dále tímto zmocňuji pojistitele, aby z důvodu zjištění mého zdravotního stavu v souvislosti s výkonem jeho práv a plněním povinností souvisejících se šetřením hlášené pojistné události činil dotazy ohledně mého zdravotního stavu u příslušných lékařů, zdravotnických zařízení a zdravotních pojišťoven a žádal je o poskytnutí zpráv, pořízení výpisů nebo opisů ze zdravotnické dokumentace nebo výpisů z osobního účtu (ve smyslu § 43 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) vedených k mojí osobě, popř. z jiných zápisů, které se vztahují k mému zdravotnímu stavu, popř. tyto výpisy a opisy pořizoval sám. Zároveň v souladu s § 51 odst. (2) písm. b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen "zákon o zdravotních službách"), opravňuji příslušného lékaře či zdravotnické zařízení, aby pojistiteli na jeho žádost v rozsahu výše uvedeného zmocnění poskytli požadované informace tak, jak jsou povinni je poskytovat pacientovi podle § 65 odst. (1) zákona o zdravotních službách.

Informace ke zpracování osobních údajů při řešení škody
Beru na vědomí způsob zpracování osobních údajů poskytnutých během hlášení pojistné události, který je blíže popsán na www.uniqa.cz/osobni-udaje.

Informace o sankční doložce
Beru na vědomí, že bez ohledu na všechna ostatní ustanovení pojistné smlouvy neposkytne pojistitel jakékoliv plnění vyplývající z pojistné smlouvy, pokud by takový postup byl v rozporu s ekonomickými, obchodními nebo finančními sankcemi a/nebo embargy Rady bezpečnosti OSN, Evropské unie nebo jakýmikoliv vnitrostátními právními předpisy či právními předpisy Evropské unie, které se vztahují na smluvní strany. To platí také pro hospodářské, obchodní nebo finanční sankce a/nebo embarga vydaná Spojenými státy americkými (USA), Spojeným královstvím (Velká Británie) nebo jinými zeměmi, není-li to v rozporu s právními předpisy Evropské unie nebo vnitrostátními právními předpisy. Ustanovení této sankční doložky se vztahují rovněž na zajistné smlouvy a náhrady škod/pojistná plnění z nich vyplývající.